Hoe controledrift gemeenten het werken in de jeugdzorg bijna onmogelijk maakt

De stijgende kosten in de jeugdzorg zorgen voor controledrift bij de gemeenten, tot frustratie van hulpverleners. „In plaats van zorg wordt bureaucratie opgezet.”

Derk Stokmans en Anne-Martijn van der Kaaden

12 mei 2019

Elk telefoontje, elke voicemail, ieder appje, reistijd van en naar een afspraak, een wandelganggesprek, een overleg: medewerkers van de Gelderse zorginstelling Karakter moeten iedere handeling die zij verrichten registreren. In de jeugdhulp telt elke minuut. „Het gaat over productie draaien”, zegt een familietherapeute met een lange staat van dienst.

Geregeld werkt zij om half tien ’s avonds nog haar digitale agenda bij. Ze noteert wat er gebeurd is, wie erbij waren. Een klik op het icoon van een gele zandloper betekent dat de afspraak bij de gemeente kan worden gefactureerd. Voor het eind van de maand moet alles ‘gezandloperd’ zijn. „Dan gaat er een lijst rond met namen van mensen die nog niet voldoende geregistreerd hebben.” Op zich geen slechte ontwikkeling, vindt de therapeute. „Het maakt dat je effectiever werkt, gefocust.” Maar ze ervaart ook continu druk. „Als wij niet registreren, maakt Karakter verlies.”

De jeugdzorg in Nederland wankelt. Veel families moeten structureel te lang wachten op hulp, jeugdzorgwerkers verlaten gefrustreerd de sector. De instituten die jeugdzorg leveren, verkeren vaak in grote problemen. Gemeenten zijn inmiddels zo wanhopig dat de Vereniging van Nederlandse Gemeenten op 8 mei in een open brief schreef dat ze „serieus overwegen” of ze hun zorgtaken niet moeten teruggeven aan het Rijk.

In 2015 werden gemeenten verantwoordelijk voor jeugdzorg. Zij zouden die sneller, beter en ook goedkoper kunnen leveren. Het tegenovergestelde gebeurde: de hoeveelheid zorg nam toe, de kosten stegen. In 2017 werd landelijk ruim 3,8 miljard euro aan jeugdzorg uitgegeven, 605 miljoen oftewel 18,9 procent meer dan begroot. Driekwart van de gemeenten kampte in 2018 met tekorten. Het kabinet wil eenmalig 350 miljoen euro vrijmaken, en de komende drie jaar nog eens 190 miljoen. Te weinig, vindt de VNG: de gemeenten vragen om structureel 490 miljoen.

Om de exploderende kosten te controleren zoeken gemeenten houvast in protocollen, administratieregels, rapportageverplichtingen en experimenten met financieringsvormen. Zichtbaar succes heeft dat nog niet. Wel duidelijk is dat die gemeentelijke zoektocht naar controle het werken in de jeugdzorg voor veel hulpverleners bijna onmogelijk maakt. Dat blijkt uit tientallen reacties uit het hele land die bij NRC binnenkwamen na een oproep ervaringen hierover te delen.

Fout in het systeem

In Nijmegen, schrijft een psycholoog, is er maximaal 18 uur per verwijzing beschikbaar voor kinderen met ‘complexe casuistiek’. „Veel te kort.” Aan de overkant van de Rijn in Arnhem kan ze 56 uur besteden. Inhoudelijk onverklaarbare verschillen. De psycholoog wil niet met naam worden genoemd, net als veel andere respondenten. Ze is immers financieel afhankelijk van gemeenten en is bang in de problemen te komen als ze openlijk kritiek heeft.

Huib van der Ziel, eigenaar van een kleine zorgboerderij in Groningen, herkent dat. „Toen ik vond dat de gemeente steken liet vallen bij twee cliënten, kon ik daar niet vrijuit over spreken. Het is lastig kritisch te zijn op degene die jou cliënten levert. Het is toch je broodheer.” In de huidige situatie, zegt Van der Ziel, is degene die een jongere een indicatie moet geven ook degene die in een financiële machtspositie zit en de kosten moet beperken. „Een fout in het systeem.”

Meer hulpverleners beschrijven voor hen onbegrijpelijke verschillen tussen gemeentelijke vergoedingen. Of over het zomaar wegvallen van bepaalde soorten zorg, omdat gemeenten die simpelweg niet hebben ingekocht.

Een Haagse hulpverlener schrijft: „De gemeente bedenkt elke keer nieuwe eisen waar mijn organisatie zich naar moet voegen. Anders verliezen we de aanbesteding. Maar de aanbestedingen lijken meer op een bezuiniging. Het moet goedkoper en de kwaliteit moet beter.”
Onduidelijke contracten of slechte schattingen over het aantal patiënten leiden tot „continue discussies”, schrijft een Limburgse hulpverlener. Bijvoorbeeld: gaan afspraken over het aantal behandelingen over het aantal cliënten of over het aantal ‘arrangementen’? Of: wie betaalt als de afgesproken cliëntenaantallen al halverwege het jaar zijn bereikt? Terwijl aanbieders en gemeenten onderhandelen „wachten jeugdigen op zorg die wel beschikbaar is”.

Excelsheets

Voor gemeenten is het ook lastig. Voor 2015 hadden ze nauwelijks verstand van jeugdzorg, nu moeten ze opeens inschatten welke zorg, en hoeveel, hun burgers nodig zouden hebben, en dat vervolgens inkopen. Moeten ze specifieke behandelingen inkopen en vastleggen voor welke problemen die mogen worden ingezet? Dan krijgen ze kritiek dat ze zich te veel bemoeien met de inhoud van de hulpverlening. Of moeten ze ‘resultaten’ financieren, en het aan zorgaanbieders overlaten hoe ze kinderen helpen?

De regio’s Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland besloten in 2018 dat laatste te doen. Binnen een half jaar liepen de kosten zo uit de hand dat gemeenten ingrepen: accountants van KPMG kwamen in de boeken kijken, zo vertellen verschillende betrokkenen NRC. Een zorgaanbieder uit de regio die vanwege afhankelijkheid van de gemeente anoniem wil blijven: „Ze wilden van alles weten. We moesten excelsheets aanleveren met hoeveel kinderen we behandelden, hoeveel uur we daaraan besteedden, hoeveel kosten we maakten, hoeveel onderaannemers we hadden, noem maar op. Het kostte ontzettend veel werk en leverde eindeloze discussies op.”

Deze zorgaanbieder is een groot voorstander van het nieuwe systeem, waarin wordt gekeken naar resultaten. Het geeft vrijheid: aan aanbieders om samen te werken en precies de zorg te leveren die elk kind nodig heeft, in plaats van een standaardpakket af te werken. Maar in de praktijk is van die vrijheid niets meer over. Gesprekken met gemeenten gaan alleen nog maar over geld, zeggen verschillende betrokkenen.

Begin dit jaar kregen alle aanbieders een formele brief met opgelegde budgetplafonds die veel lager waren dan de uitgaven van het jaar daarvoor. Daar ontstond grote discussie over, zoals de anonieme zorgaanbieder vertelt: „Je wilt niet weten wat voor vreselijke gesprekken dat waren, de sfeer was supergrimmig. Gemeenteambtenaren hadden echt burn-outachtige verschijnselen. Zij vinden het ook vreselijk, maar kunnen geen kant op.” Sinds 1 maart is het overleg over budgetten stilgevallen. „Over goede zorg wordt al helemaal niet gesproken.”

De intenties van gemeenten zijn goed, zegt Martijn van Wijk. Hij is eigenaar van een bureau dat gemeenten en aanbieders ondersteunt bij het sluiten van zorgcontracten. Maar hun worsteling om zaken op orde te krijgen, leidt tot vertraagde en onjuiste zorg. Voor hulpverleners levert dat grote risico’s op. „Je bent tuchtrechtelijk verantwoordelijk, terwijl je niet het juiste type of de juiste hoeveelheid zorg kan geven. Het beroep komt in de gevarenzone.”

Wurggreep

Efficiënter is het door de gemeentelijke aansturing niet geworden. Van Wijk: „Vroeger toen ik bij een zorgverzekeraar werkte, kochten we met een team van 18 medewerkers voor 1 miljard euro aan geestelijke gezondheidszorg in. Bij een gemeente die ik adviseerde hadden ze 12 mensen om 60 miljoen euro zorg in te kopen.”

De door gemeenten opgetuigde „gigantische ambtenarenapparaten” zijn volgens Peer van der Helm een belangrijke reden voor de tekorten in de jeugdzorg. De lector residentiële jeugdzorg aan de Hogeschool Leiden was onlangs in een plaats met 70.000 inwoners. „De wethouder zei met enige trots: ‘We hebben de 100 fte aangetikt’. Al die ambtenaren moeten bezig blijven. Ze ontwikkelen procedures en formulieren die ze bij de zorginstellingen neerleggen, die vervolgens weer mensen moeten vrijmaken om aan de regeldruk te voldoen. In plaats van zorg wordt bureaucratie opgezet.”
Vooral kleine zorgaanbieders hebben daar last van. Zo moest Huib van der Ziel om mee te dingen naar de aanbesteding in zijn regio kunnen aantonen 24/7 bereikbaar te zijn. „Daar hebben we toen met een aantal kleinschalige jeugdzorgondernemers een bereikbaarheidssysteem voor opgetuigd. In de praktijk wordt die nooit gebruikt, mijn telefoon staat altijd aan en als ik op vakantie ga draag ik mijn taken over. Maar het kost wel handenvol geld en zeeën van tijd.”

Vanwege de nieuwe privacywetgeving, zegt Van der Ziel, mag hij informatie over cliënten niet via e-mail versturen. „Opdrachtgevers werken met verschillende systemen, met elk een eigen wachtwoord en gebruiksaanwijzing.” Ook de centrale overheid vraagt jaarlijks om een verantwoording. „Via wéér een ander systeem.” Het lees- en regelwerk bij een aanbesteding noemt Van der Ziel „buitensporig groot”. „Zorgaanbieders met drie- of vierhonderd medewerkers kunnen daar mensen voor aannemen. Voor iemand die dit wekelijks doet, is het een dag werk. Ik denk dat ik er het dubbele aan kwijt ben.”

Gemeenten vragen soms „volstrekt waanzinnige dingen” vertelt jeugdpsychiater Renee Arnold uit de regio Noord-Kennemerland. Vier gemeenten die haar diensten afnamen, hadden begin 2018 nieuwe factureringregels bedacht. Door een andere interpretatie van de factuurregels moest Arnold vlak voor de zomer opeens, tientallen facturen opnieuw versturen. Maar in het administratiesysteem dat gemeenten haar hadden opgelegd, was de vereiste aanpassing van de factuur niet zomaar mogelijk.

Ze was maanden bezig om dat in orde te krijgen. De administratieve lasten werden te veel. Arnold is als zelfstandig ondernemer gestopt, en laat zich nu inhuren door grotere zorgaanbieders.

Ook Huib van der Ziel overwoog weleens te stoppen. De administratieve last beïnvloedt zijn werkplezier negatief. „Ik ben de zorgboerderij in 2010 gestart vanuit een soort idealisme. Het is erg om toe te moeten geven, maar in de tussentijd is er zoveel veranderd dat ik het met de kennis van nu niet meer zou doen.”

Sascha Baggerman – voormalig gedeputeerde voor de PvdA met jeugdzorg in haar portefeuille en daarna jarenlang toezichthouder bij jeugdhulpaanbieder Parlan – adviseert nu gemeenten hoe ze hun inkoop moeten organiseren. „Iedereen heeft elkaar in een wurggreep waar we blijkbaar niet uit komen. Er zit zo onvoorstelbaar veel geld in overhead, bij gemeenten én aanbieders. Allemaal geld dat daardoor niet naar de kinderen gaat. Alles om maar te voldoen aan die enorme controledrift. En niemand weet wat-ie met al die cijfers moet. Ze zeggen namelijk niks.”

Bron: NRC.nl